¡Urgente! Essalud: conozca los procedimientos y condiciones para el otorgamiento de prestaciones económicas [D.S. 013-2019-TR]

Publicado en el diario oficial El Peruano, el 12 de agosto de 2019.


Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de Reconocimiento y Pago de Prestaciones Económicas de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud

DECRETO SUPREMO 013-2019-TR

EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

CONSIDERANDO:

Que, el artículo 10 de la Constitución Política del Perú establece que, el Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida;

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Que, la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, establece el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud;

Que, el numeral 1.2 del artículo 1 de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD) y sus modificatorias, establece que ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos;

Que, el numeral 3.1 del artículo 3 de la citada ley indica que las prestaciones que otorga ESSALUD son de prevención, promoción y recuperación de la salud, maternidad, prestaciones de bienestar y promoción social, prestaciones económicas, así como las prestaciones derivadas de los seguros de riesgos humanos;

Que, por su parte, el artículo 1 de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y sus modificatorias, establece que la Seguridad Social en Salud se fundamenta en los principios constitucionales que reconocen el derecho al bienestar, debiendo desarrollarse en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud;

Que, el artículo 9 de la citada ley, establece que las prestaciones de dicho régimen contributivo son determinadas en los reglamentos, en función del tipo de afiliación, pudiendo comprender los siguientes conceptos: (i) prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud; (ii) prestaciones de bienestar y promoción social; (iii) prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por incapacidad temporal y maternidad; y, (iv) prestaciones por sepelio;

Que, en el numeral 3.5 del artículo 3 de la Ley Nº 27056 y sus modificatorias, y en el artículo 22 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-99-TR y sus modificatorias, se señalan que éstas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio, dentro de los límites establecidos en la propia normatividad que les rige para su otorgamiento;

Que, en el artículo 12 de la Ley Nº 26790 y sus modificatorias, se establecen las reglas de los subsidios por incapacidad temporal, maternidad y lactancia;

Que, asimismo, en el artículo 14 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA y sus modificatorias, se precisa que las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio. El IPSS, ahora ESSALUD, establece la normatividad complementaria que contemple las diferentes circunstancias en el otorgamiento de las prestaciones económicas;

Que, el artículo 1 de la Ley Nº 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado y sus modificatorias, declara al Estado peruano en proceso de modernización en sus diferentes instancias, dependencias, entidades, organizaciones y procedimientos, con la finalidad de mejorar la gestión pública y construir un Estado democrático, descentralizado y al servicio del ciudadano;

Que, el artículo 4 de la precitada ley señala que el proceso de modernización de la gestión del Estado tiene como finalidad fundamental la obtención de mayores niveles de eficiencia del aparato estatal, de manera que se logre una mejor atención a la ciudadanía, priorizando y optimizando el uso de los recursos públicos;

Que, mediante el Decreto Legislativo Nº 1246, se aprueban diversas medidas de simplificación administrativa, destinadas a dotar al régimen jurídico que rige a la Administración Pública, de disposiciones a favor del ciudadano en función a la simplificación, eficacia, eficiencia, celeridad y equidad en los procedimientos administrativos, garantizando así los derechos e intereses de los administrados, con sujeción al ordenamiento constitucional;

Que, el citado decreto legislativo prohíbe a la Administración Pública exigir a los administrados información que pueda obtener directamente mediante la interoperabilidad a la que alude el artículo 2 del referido decreto legislativo; y en esa misma línea prohíbe exigir los documentos listados en su artículo 5;

Que, mediante Decreto Legislativo Nº 1272, se modificó la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, con el objeto de simplificar, optimizar y eliminar procedimientos administrativos, priorizar y fortalecer las acciones de fiscalización posterior y sanción, emitir normas que regulen o faciliten el desarrollo de actividades económicas, comerciales y la prestación de servicios sociales en los tres niveles de gobierno;

Que, en el numeral 40.1 del artículo 40 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS, señala que los procedimientos administrativos y requisitos deben establecerse en una disposición sustantiva aprobada mediante decreto supremo o norma de mayor jerarquía, por ordenanza regional, por ordenanza municipal, por resolución del titular de los organismos constitucionalmente autónomos;

Que, mediante el Decreto Legislativo Nº 1310, se aprueban medidas adicionales de simplificación administrativa, estableciéndose en su numeral 2.1 del artículo 2, modificado por el Decreto legislativo Nº 1448, que las entidades del Poder Ejecutivo deben realizar un Análisis de Calidad Regulatoria de procedimientos administrativos establecidos en disposiciones normativas de alcance general, a fin de identificar, eliminar y/o simplificar aquellos que resulten innecesarios, ineficaces, injustificados, desproporcionados, redundantes o no se encuentren adecuados a la Ley del Procedimiento Administrativo General o a las normas con rango de ley que les sirven de sustento;

Que, de conformidad con el artículo 17 de la Ley Nº 29381, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, concordante con el artículo 39 de la Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, dispone que el Seguro Social de Salud – ESSALUD, constituye una entidad administradora de fondos intangibles de la Seguridad Social adscrita al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo;

Que, en consecuencia, es necesario aprobar el Reglamento que regule el procedimiento, requisitos y condiciones que permita a ESSALUD cumplir con la obligación de pago de prestaciones económicas a los trabajadores asegurados, teniendo en cuenta la política de simplificación administrativa;

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De conformidad con el numeral 8 del artículo 118 de la Constitución Política del Perú; el numeral 3 del artículo 11 de Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo y modificatorias; la Ley Nº 29381, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo y modificatoria; y su Reglamento de Organización y Funciones, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 004-2014-TR modificado por Decreto Supremo Nº 020-2017-TR;

DECRETA:

Artículo 1. – Aprobación

Apruébase el “Reglamento de Reconocimiento y Pago de Prestaciones Económicas de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud”, que consta de cincuenta (50) artículos, cinco (5) Disposiciones Complementarias Finales, una (1) Disposición Complementaria Derogatoria y, (2) dos Anexos denominados: “Formulario 1040 – Formulario para el pago de prestaciones económicas” y “Tabla de Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones”, cuyo texto forma parte integrante del presente Decreto Supremo.

Artículo 2. – Publicación

Publícase el presente decreto supremo y sus anexos en el Diario Oficial El Peruano, en el Portal Institucional del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo (www.gob.pe/mtpe) el mismo día de su publicación en el Diario Oficial El Peruano.

Artículo 3. – Refrendo

El presente decreto supremo es refrendado por la Ministra de Trabajo y Promoción del Empleo.

Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los nueve días del mes de agosto del año dos mil diecinueve.

MARTÍN ALBERTO VIZCARRA CORNEJO
Presidente de la República

SYLVIA E. CÁCERES PIZARRO
Ministra de Trabajo y Promoción del Empleo



REGLAMENTO DE RECONOCIMIENTO
Y PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
DE LA LEY Nº 26790, LEY DE MODERNIZACIÓN
DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

TÍTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
CAPÍTULO I

OBJETO, ALCANCE, DEFINICIONES Y SILENCIO

Artículo 1. – Objeto

Establecer las normas complementarias y procedimientos para el otorgamiento y pago de prestaciones económicas, brindando a las Entidades Empleadoras, asegurados y beneficiarios, un instrumento normativo que facilite el ejercicio de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones.

Artículo 2. – Alcance

2.1. El presente Reglamento es de aplicación para el otorgamiento de las prestaciones económicas correspondientes a los asegurados regulares, asegurados agrarios y otros que se determinen por Ley.

2.2. Los asegurados potestativos (independientes) se someten a las reglas de su contrato, quedando excluidos de la aplicación del presente Reglamento.

Artículo 3. – Definiciones

Para la aplicación del presente Reglamento se entiende por:

3.1. Asegurados: son asegurados del Seguro Social de Salud, los afiliados regulares o potestativos y afiliados del Seguro de Salud Agrario, y sus derechohabientes.

3.2. Asegurados regulares: son los siguientes:

a) Trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativa de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos. Incluye a los trabajadores pesqueros y pensionistas afiliados a la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP) conforme a las Leyes Nº 27766, Nº 28193 y Nº 28320 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 005-2005-TR, y sus modificatorias; a los trabajadores portuarios conforme lo dispuesto en el artículo 16 de la Ley Nº 27866, Ley del Trabajo Portuario, y su modificatoria; y al personal contratado bajo el Régimen del Contrato Administrativo de Servicios (CAS), de acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 1057, y sus modificatorias, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM.

b) Pensionistas de jubilación, incapacidad y sobrevivencia.

c) Pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes de conformidad con la Ley Nº 27177 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2000- TR.

d) Otros que se incorporen por Ley.

3.3. Asegurados agrarios: son los trabajadores dependientes e independientes que desarrollan actividades de cultivo y/o crianza, avícola, agroindustrial o acuícola, con excepción de la industria forestal, que se encuentran acogidos al Seguro de Salud Agrario, conforme a lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 885, Ley de Promoción del Sector Agrario, en la Ley Nº 27360, Ley que aprueba las Normas de Promoción del Sector Agrario, y sus modificatorias, y la Ley Nº 27460, Ley de Promoción y Desarrollo de la Acuicultura, y su modificatoria.

3.4. Baja temporal del Trabajador Portuario: período en que el asegurado trabajador portuario no presta labor efectiva para ningún empleador (carece de continuidad laboral), pero tiene derecho al otorgamiento de las prestaciones de salud y prestaciones económicas. Tiene un máximo de tres (3) meses contados desde la fecha de cese del asegurado con su último empleador, vencido el cual no tiene derecho a prestaciones económicas por ningún concepto.

3.5. Beneficiario de prestación por Sepelio: se considera al familiar directo del asegurado titular fallecido, según el siguiente orden de prelación: cónyuge o concubino(a) registrado como tal en EsSalud, hijo(a) mayor de edad, padre o madre o hermano(a) mayor de edad o terceros que realizan los gastos de los servicios funerarios ante el fallecimiento de un asegurado titular, sea activo o pensionista, cuyos gastos se encuentren debidamente acreditados con los comprobantes de pago respectivos.

3.6. Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT: documento oficial por el cual se hace constar el tipo de contingencia y la duración del periodo de Incapacidad Temporal para el Trabajo. Se otorga al asegurado titular acreditado con derecho al mismo, determinado por el tipo de seguro y característica de cobertura que genera subsidio por Incapacidad Temporal para el Trabajo o Maternidad. Este documento es expedido obligatoriamente por el médico que realiza la atención, y en algunas patologías podrá ser emitido por el odontólogo u obstetra. La información del mismo debe estar registrada en la historia clínica del asegurado.

3.7. Certificado Médico Particular – CMP: documento que expide el médico cirujano después de una prestación asistencial y a solicitud del paciente. Pretende informar sobre los diagnósticos, tratamiento y periodo de descanso físico necesario.

3.8. Certificado de nacido vivo: es el documento público, probatorio de la ocurrencia del nacimiento del(a) recién nacido(a), emitido obligatoriamente por el personal de salud que atendió o constató el parto a través del sistema de información de nacimientos.

3.9. Certificado de salud: documento que expide el profesional odontólogo u obstetra después de una prestación asistencial y a solicitud del paciente, otorgado dentro del ámbito profesional de su competencia.

3.10. Condición de reembolso de la Entidad Empleadora: se constituye cuando la Entidad Empleadora no ha cumplido con el pago íntegro y oportuno de los aportes de sus trabajadores, teniéndose como consecuencia que EsSalud repita los montos abonados a los trabajadores por conceptos de subsidio por Incapacidad Temporal para el Trabajo y Maternidad, de acuerdo a las reglas del artículo 36 del Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, y sus modificatorias, y los artículos 13 y 31 de la presente norma.

3.11. Declaración de Entidad Empleadora de Días Laborados: es la declaración que realiza la Entidad Empleadora respecto de los días laborados por sus trabajadores asegurados, presumiéndose entonces la existencia de trabajo remunerado; independientemente de la denominación del instrumento de declaración que se use. Actualmente se realiza a través del PDT – PLAME.

3.12. Entidades Empleadoras: (i) empresas, asociaciones, instituciones o entidades privadas o públicas que emplean trabajadores bajo relación de dependencia, (ii) las que pagan pensiones y (iii) las cooperativas de trabajadores.

3.13. Entidad Responsable: Organización Social responsable de la declaración y pago de las contribuciones correspondientes al comercializador, armador artesanal, pescador y procesador pesquero artesanal independiente; de acuerdo al Reglamento de la Ley Nº 27177, que incorpora como afiliados regulares del Seguro Social de Salud a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2000-TR.

3.14. Formulario Nº 1040 – Formulario para Pago de Prestaciones Económicas: es el documento mediante el cual el administrado (asegurado, Entidad Empleadora, tercero) requiere a EsSalud el abono del importe correspondiente a Prestaciones Económicas a que tuviese derecho. Se encuentra contenido en el Anexo 1 del presente Reglamento.

3.15. Informe Médico de la Calificación de Incapacidades – IMECI: es el Informe emitido por una Comisión Médica Calificadora de Incapacidades que califica la naturaleza de la incapacidad como temporal o no temporal.

3.16. Pago Directo: es el pago de la prestación económica que EsSalud abona directamente al asegurado o beneficiario. Se pagarán bajo esta modalidad:

a) Lactancia y Sepelio: a todos los asegurados o beneficiarios.
b) Incapacidad Temporal para el Trabajo y Maternidad:

– Trabajadores del hogar.

– Asegurados pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes.

– Trabajadores portuarios con baja temporal.

– Asegurados agrarios independientes.

– Otros que sean incorporados por ley.

3.17. Pago por la Entidad Empleadora con cargo a reembolso: es el pago de la prestación económica por Incapacidad Temporal para el Trabajo y Maternidad asumidos por la Entidad Empleadora mediante el abono realizado a su trabajador(a) en la misma fecha en que se pagan las remuneraciones, durante el periodo subsidiado.

3.18. Prestaciones Económicas: constituye un derecho de contenido dinerario que se otorga a los asegurados titulares y/o beneficiarios que determine este Reglamento. Se paga (i) en forma directa por EsSalud o (ii) por la Entidad Empleadora con cargo a reembolso por parte de EsSalud, cuando se reúnen las condiciones y requisitos necesarios para el otorgamiento.

Comprende los subsidios por:

a) Incapacidad temporal para el Trabajo.
b) Maternidad.
c) Lactancia.
d) Sepelio.

3.19. Subsidio: prestación dineraria de duración determinada, que sustituye la pérdida de ingresos frente a una situación de Incapacidad Temporal para el Trabajo o Maternidad; o que tiene por objeto coadyuvar frente a necesidades de mayor gasto como en los casos de Lactancia y de Sepelio.

3.20. Mes de inicio de la contingencia: es el mes en que ocurre la contingencia que genera el otorgamiento de la prestación económica.
(1) Mes en que se origina la incapacidad que puede durar hasta el período máximo de otorgamiento del subsidio.

3.21. Período máximo postparto: para el subsidio por Maternidad se considera noventa y ocho (98) días posteriores al parto, con una extensión por treinta (30) días calendario adicionales en casos de nacimiento múltiple o niños con discapacidad. Para el subsidio de Lactancia corresponde a noventa y ocho (98) días posteriores al parto único y ciento veintiocho (128) días para partos múltiples.

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3.22. Remuneración: es la definida en el Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo Nº 728, Ley de Productividad y Competitividad Laboral, aprobado por Decreto Supremo Nº 003-97-TR, y sus modificatorias, y el Decreto Legislativo Nº 650 y sus normas modificatorias. Tratándose de los socios trabajadores de cooperativas de trabajo, se considera remuneración el íntegro de lo que el socio percibe mensualmente como contraprestación por sus servicios.

3.23. Recién nacido: niño(a) desde el parto hasta veintiocho (28) días después, período en el cual requiere de alimentación y atenciones adecuadas con el fin de aumentar sus probabilidades de supervivencia y construir los cimientos de una vida con buena salud.

3.24. Validación de Certificado: Acto realizado por el Médico de Control que consiste en validar el Certificado Médico Particular y el Certificado de Salud expedido en el país o en el extranjero, a fin de otorgar el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT, previa evaluación de las evidencias médicas y documentarias que sustenten dicho certificado y considerando los Criterios Técnicos contenidos en la Guía de Calificación de la Incapacidad.

Artículo 4.- Silencio administrativo negativo

El procedimiento de pago de prestaciones económicas se encuentra calificado con silencio negativo, de acuerdo a lo establecido en el numeral 1, del artículo 38 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.

CAPÍTULO II
PRESTACIONES ECONÓMICAS SEGÚN TIPO DE ASEGURADO Y CONDICIONES PARA LA CALIFICACIÓN

Artículo 5.- Asegurados con derecho a prestaciones económicas

5.1. Las prestaciones económicas se otorgarán a favor de los asegurados señalados a continuación:

(1) Incluye a los trabajadores CAS y Trabajadores del Hogar.

5.2. Los asegurados del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) que hayan fallecido por accidente de trabajo o enfermedad profesional, tienen la cobertura de dicho seguro conforme a los contratos y normas que lo regulan.

Artículo 6.- Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas a trabajadores activos dependientes y socios de cooperativa de trabajadores

6.1. Las condiciones generales para el otorgamiento de prestaciones económicas, a los asegurados regulares- trabajadores activos dependientes y socios de cooperativa de trabajadores, son las siguientes:

6.2. Tratándose de trabajadores portuarios que no cuenten con vínculo laboral vigente a la fecha de la ocurrencia o contingencia, por encontrarse en la condición de baja temporal, no se les exige este requisito, siendo suficiente para la calificación del derecho a las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal para el Trabajo, Maternidad, Lactancia y Sepelio, que dentro de los tres meses anteriores al inicio de la ocurrencia hayan contado con vínculo laboral y que además cumplan con tener tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes de la contingencia.

Artículo 7.- Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas a pensionistas de jubilación.

7.1. Los afiliados regulares pensionistas tienen derecho de cobertura a las prestaciones económicas por Lactancia y Sepelio, sin período de carencia, desde la fecha en que se les constituye como pensionistas, independientemente de la fecha en que se les notifica dicha condición y siempre que sean declarados por la Entidad Empleadora. Posteriormente, mantienen su cobertura siempre y cuando continúen con su condición de pensionistas, es decir, perciban pensión y cuenten con tres (3) meses de aportaciones consecutivos o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses calendario anteriores al mes en que ocurre el evento que origina el otorgamiento de la prestación económica.

7.2. Los pensionistas de la CBSSP, quienes tienen derecho al otorgamiento de las prestaciones económicas por Lactancia y Sepelio, sin período de carencia, desde la fecha en que se les constituye como pensionistas, independientemente de la fecha en que se les notifica dicha condición y siempre que sean declarados por la Entidad Empleadora. Posteriormente, mantienen su cobertura siempre que cumplan con tener tres (3) aportaciones mensuales consecutivas canceladas hasta el mes previo a la contingencia.

Artículo 8.- Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas a trabajadores pesqueros ex afiliados a la CBSSP

8.1. Las condiciones generales para el otorgamiento de prestaciones económicas, a los asegurados regulares – trabajadores pesqueros ex afiliados a la CBSSP, son las siguientes:

8.2. Tratándose de trabajadores pesqueros ex afiliados a la CBSSP, que no cuenten con vínculo laboral a la fecha de la contingencia por encontrarse en período de baja temporal, quienes tendrán derecho a las prestaciones de Lactancia y Sepelio, siempre que cuenten con dos (2) aportaciones mensuales consecutivas canceladas en los seis (6) meses previos a la contingencia.

Artículo 9.- Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas a pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Las condiciones generales para el otorgamiento de prestaciones económicas a los asegurados regulares – pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes, son las siguientes:

Artículo 10.- Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas a asegurados agrarios

Las condiciones generales para el otorgamiento de prestaciones económicas a los asegurados agrarios dependientes e independientes, son las siguientes:

Artículo 11.- Período de aportación para los trabajadores dependientes en actividad

11.1. Tratándose de trabajadores dependientes en actividad del Seguro Regular, se considera períodos de aportación aquellos que determinan la obligación de la Entidad Empleadora de declarar y pagar los aportes. Para la evaluación de los seis (6) meses previos al mes de inicio de la contingencia, las declaraciones efectuadas por las Entidades Empleadoras no surten efectos retroactivos para la determinación del derecho de cobertura.

11.2. Para el caso de trabajadores agrarios dependientes del Seguro de Salud Agrario, se aplica el mismo criterio de evaluación y se considerará los doce (12) meses previos al mes de inicio de la contingencia.

Artículo 12.- Período de aportación para los asegurados trabajadores agrarios independientes y pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

12.1. Para el caso de los asegurados trabajadores agrarios independientes, pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes, los períodos de aportación son los que corresponden a los aportes efectivamente realizados. La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia.

12.2. La Entidad Responsable declara y paga las aportaciones mensuales de los asegurados pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes; asimismo, no tiene condición de Entidad Empleadora, por lo que, si fuera el caso, que no cumpliera oportunamente con el pago de las referidas aportaciones, no le corresponde el derecho al otorgamiento de las prestaciones económicas a los asegurados declarados en la Planilla Electrónica por la referida Entidad.

Artículo 13. – Período de evaluación de pago de aportaciones de las Entidades Empleadoras

13.1. Para fines del reconocimiento y pago de prestaciones económicas, las Entidades Empleadoras deben haber realizado la declaración y pago de las aportaciones anteriores al mes en que se produce la contingencia de sus trabajadores, de acuerdo a las siguientes condiciones:

13.2. En caso de pago directo, EsSalud procede con el pago de la prestación solicitada por el asegurado titular o beneficiario de ser el caso, siendo que, de no contarse con el número necesario de aportaciones pagadas, dispondrá las acciones de reversión o reembolso de los gastos a la Entidad Empleadora, hasta por el monto de las prestaciones económicas pagadas, conforme al numeral 13.1.

13.3. En el caso de pago por la Entidad Empleadora con cargo a reembolso, EsSalud paga el reembolso siempre que la Entidad Empleadora cuente con el número necesario de aportaciones pagadas, conforme al numeral 13.1; en caso contrario, se denegará el reembolso.

CAPÍTULO III
MODALIDADES DE PAGO
DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

Artículo 14. – Modalidades de pago de prestaciones económicas

Las prestaciones económicas son pagadas mediante (i) pago directo por EsSalud; o, (ii) pago por la Entidad Empleadora con cargo a reembolso.

Artículo 15. – Pago directo por EsSalud

EsSalud paga directamente los subsidios de Lactancia y prestaciones por Sepelio a los asegurados o beneficiarios indicados en el artículo 5 del presente Reglamento. Asimismo, pagará directamente los subsidios por Incapacidad Temporal para el Trabajo y Maternidad, cuando se trate de los siguientes asegurados:

15.1. Trabajadores del hogar.

15.2. Asegurados pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes.

15.3. Trabajadores portuarios con baja temporal.

15.4. Asegurados agrarios independientes.

15.5. Otros que sean incorporados por Ley.

Artículo 16. – Requisitos del Pago directo por EsSalud

A fin de percibir la prestación económica respectiva, el asegurado que cumpla con las condiciones de los artículos 5, 6, 7, 8, 9 y 10 del presente Reglamento, según corresponda, adicionalmente debe cumplir con los siguientes requisitos:

16.1. Presentar el Formulario Nº 1040 – Formulario para Pago de Prestaciones Económicas, en la forma, plazo y condiciones debidos.

16.2. Presentar la documentación complementaria que resulte exigible según se detalle en el Título II, Disposiciones Específicas a las Prestaciones Económicas, correspondiente a cada prestación económica, según se trate.

Artículo 17. – Pago por la Entidad Empleadora con cargo a reembolso

17.1. Las Entidades Empleadoras de asegurados regulares y de asegurados agrarios pagarán directamente a sus trabajadores o socios de cooperativa de trabajadores, con excepción de los indicados en el artículo 15 de la presente norma, los montos correspondientes a los subsidios por Incapacidad Temporal para el Trabajo y Maternidad en la misma forma y oportunidad en que el trabajador o socio percibe sus remuneraciones o ingresos.

17.2. EsSalud reembolsa lo efectivamente abonado hasta la cantidad que corresponda de acuerdo a la normatividad y siempre que se cumpla con los requisitos establecidos en el artículo 18 del presente Reglamento.

Artículo 18. – Requisitos para solicitar el reembolso a EsSalud

18.1. EsSalud sólo reembolsa a las Entidades Empleadoras de asegurados regulares y de asegurados agrarios los subsidios por Incapacidad Temporal para el Trabajo y Maternidad pagados a sus trabajadores o socios de cooperativa de trabajadores.

18.2. A fin de solicitar el reembolso, las Entidades Empleadoras deben cumplir con lo siguiente:

a) Estar al día en el pago de las aportaciones que dan derecho al otorgamiento de las prestaciones económicas.
b) Presentar el Formulario Nº 1040 – Formulario para Pago de Prestaciones Económicas, en la forma, plazo y condiciones debidos.
c) Contar con el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT del trabajador subsidiado.
d) Adjuntar la documentación complementaria que resulte exigible según se detalle en la parte especial.

Artículo 19. – Plazos para la solicitud del pago directo o reembolso de prestaciones económicas a EsSalud

19.1. Los plazos para la solicitud del pago directo o reembolso de prestaciones económicas a EsSalud son los siguientes:

a) Incapacidad Temporal para el Trabajo: plazo máximo de seis (6) meses contados a partir de la fecha en que termina la incapacidad.
b) Maternidad: plazo máximo de seis (6) meses contados a partir de la fecha en que termina el período máximo postparto, o desde la fecha de término del período de licencia consignada en el CITT. Para fines de esta evaluación, se considerará el plazo más favorable a la asegurada.
c) Lactancia: plazo máximo de seis (6) meses contados a partir de la fecha del período máximo postparto.
d) Sepelio: plazo máximo de seis (6) meses contados a partir de la fecha de fallecimiento del asegurado titular.

19.2. Para los casos de prestaciones económicas por Lactancia y por Sepelio de pensionistas a quienes se les reconozca tal condición con posterioridad al nacimiento del menor o fallecimiento del pensionista, el período de prescripción se cuenta a partir de la notificación de la resolución que los reconoce como tales.

Artículo 20.- Suspensión de plazo para solicitar prestaciones económicas

El plazo se suspende cuando la solicitud de prestaciones económicas no hubiera sido presentada por causas no imputables al asegurado y sólo por el periodo del impedimento.

Artículo 21.- Causas comunes de extinción de prestaciones económicas

21.1. El derecho a percibir prestaciones económicas se extingue en los siguientes casos:

a) Se hubiese producido el pago de la prestación económica
b) Conducta fraudulenta para la obtención del subsidio.

21.2. De presentarse estos casos y el subsidio hubiese sido solicitado y pagado, EsSalud iniciará las acciones de recupero y las acciones administrativas y judiciales que correspondan.

CAPÍTULO IV
SOLICITUDES DE PRESTACIONES ECONÓMICAS, PROCEDIMIENTO Y PLAZO DE EVALUACIÓN

Artículo 22. – Solicitud de prestaciones económicas

22.1. Es el acto por el cual el asegurado, Entidad Empleadora o beneficiario requiere a EsSalud, de acuerdo al Formulario Nº 1040 – Formulario para Pago de Prestaciones Económicas, el pago directo o reembolso de prestaciones económicas, consignándose los datos que permitan la evaluación de la procedibilidad de lo requerido según el tipo de prestación económica, así como adjuntando la documentación complementaria que resulte exigible.

22.2. En el caso de asegurados o beneficiarios, el trámite podrá ser realizado por un tercero, debiendo presentarse, en este caso, carta poder simple firmada por el asegurado titular o representante legal, autorizándolo a realizar el trámite de la solicitud de prestaciones económicas.

22.3. En el caso de Entidad Empleadora, el Formulario Nº 1040 – Formulario para Pago de Prestaciones Económicas es suscrito por su representante legal, pudiendo delegarse dicha facultad a otros funcionarios o trabajadores de su entidad, mediante un documento de delegación o poder simple firmado por dicho representante legal.

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Artículo 23.- Evaluación de las solicitudes de prestaciones económicas

23.1. Luego de la presentación del Formulario Nº 1040 – Formulario para Pago de Prestaciones Económicas, y a partir de la calificación de la información en los aplicativos institucionales y aquélla que se encuentre en la Declaración de Entidad Empleadora de Días Laborados, EsSalud evalua:

a) El cumplimiento de todos los requisitos, de acuerdo a cada tipo de prestación económica.

b) El cumplimiento de las disposiciones generales y específicas para otorgar las prestaciones económicas de acuerdo a cada tipo de asegurado.

Continúa […]

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