Cambios en las normas de cobertura de enfermedades preexistentes

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El autor analiza las implicancias de la Ley N° 30562, emitida el 18 de mayo último, sobre los costos de cobertura de las enfermedades preexistentes tanto a nivel de las EPS como de los seguros de salud privada. La reciente norma prohíbe que el recargo por el traslado de un seguro a otro, se determine individualmente por las enfermedades preexistentes de cada consumidor. A partir de ahora, los recargos se determinarán por clase o producto, es decir, aplicando el principio de mutualidad que rige la determinación de las primas de todo seguro.


Erickson Molina Pradel
Especialista en competencia y propiedad intelectual
Benites, Forno & Ugaz Abogados 

El artículo 118° de la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, de noviembre de 2012, estableció el derecho de los consumidores a poder migrar de un plan de salud EPS (ofrecidos por clínicas privadas y entidades prestadoras de salud -EPS) a un seguro de salud (ofrecidos por las compañías aseguradoras privadas), o viceversa, sin que pueda excluirse en el nuevo contrato la cobertura de aquellas enfermedades preexistentes cubiertas en la contratación previa.

Otorgar un beneficio legal a los consumidores genera siempre un costo que deberá ser asumido ya sea por el proveedor del servicio, por los propios consumidores en el precio o por el Estado, si decide subvencionarlo.

El derecho otorgado en elcitado artículo 118 generó que las aseguradoras trasladen el costo de la cobertura de las preexistencias a las primas cobradas a los consumidores para su incorporación al nuevo seguro. La recarga de la prima era determinada por la aseguradora de manera individual, según las condiciones de salud de cada consumidor.

Sin embargo, el 18 de mayo pasado, se publicó la Ley N° 30562, prohibiendo que el recargo se determine individualmente por las enfermedades preexistentes de cada consumidor. A partir de ahora, esos recargos se determinarán por claseo producto y no de manera individual, es decir, aplicando el principio de mutualidad que rige la determinación de la prima de todo seguro. Este cambio podría significar –bajo ciertas condiciones- una tarifa más razonable para el consumidor y, eventualmente, un mayor incentivo para trasladarse al sistema de seguros de salud privada.

Otro cambio importante es la determinación del costo de los planes de salud ofrecidos por las EPS. Estos planes son contratados por los trabajadores de distintas empresas, donde el empleador asume parte del costo de dicho plan. El costo era determinado en función a la siniestralidad del grupo de trabajadores de cada empresa, existiendo diferencias en el pago según la empresa a la cual pertenecía cada trabajador.

De acuerdo con la nueva ley, a partir de la fecha, todos los afiliados a una EPS deben pagar el mismo monto. Esto significa que cada EPS debe calcular la siniestralidad y costos de manera integral, es decir, considerando todos los planes que ofrece, extendiendo la aplicación del principio de mutualidad entre todos sus afiliados, ya no sólo entre trabajadores de una misma empresa.

Este nuevo escenario generará una mayor transparencia en la información del costo de este producto y, de esta manera, facilitará la comparación de los precios que ofrecerán las EPS. Asimismo, incentivaría una mayor competencia, toda vez que la mejor oferta de precios ya no dependerá, básicamente, de la siniestralidad del grupo de trabajadores de una empresa sino también de la eficiencia de la propia EPS en el mercado.

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Docente de la Facultad de Derecho de la Pontificia Universidad Católica del Perú, de la Facultad de Derecho de la Universidad del Pacífico y de la Facultad de Derecho de la Universidad San Martín de Porres. Ha trabajado como funcionario de la Sala de Defensa de la Competencia del Instituto de Defensa de la Competencia y Protección de la Propiedad Intelectual – Indecopi (2006-2010). Jefe encargado de la sede del Indecopi Lima Norte y Secretario Técnico de la Comisión de la Comisión de Protección al Consumidor de dicha sede (2011-2013). Secretario Técnico de la Comisión de la Comisión de Protección al Consumidor en servicios financieros, de seguros y de salud del Indecopi (2013-2016). Desde el año 2016 es abogado asociado del Área de Competencia y Propiedad Intelectual en Benites, Forno & Ugaz Abogados.